CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : AMOY

Tempat/Tgl. lahir         : Sukabumi,1970

Alamat                        : Kp.Suramadu 01/06 Ds.Sukmanah  Kec.Parakansalak

Pekerjaan                     : Ibu rumah tangga

Denga ini saya menyatakan bahwa saya telah memberikan izin kepada suami saya yang bernama Sudarmono untuk mengikuti pencalonan Kepala Desa di Desa Sukamanah Kecamatan Parakansalak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Tidak ada paksaan dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,dan semoga surat pernyataan ini dapat menjadi pelengkap dalam persyaratan PILKADES.

                                                                                                               Sukatani, 19 April 2013

Yang membuat pernyataan

                                                                                                                AMOY